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胸心外科

多学科专家共聚一堂,告诉你什么才是真正MDT

作者:小月 来源:医才网 日期:2019-04-22
导读

         在近日举办的“第25届全国肿瘤防治宣传周北京站-肺癌多学科名医义诊咨询媒体访谈”活动中,胸外科、肿瘤科、呼吸科、放疗科、病理科等肺癌多学科专家齐聚一堂,共同探讨MDT肺癌个体化治疗方案。首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益教授,北京胸科医院肿瘤科主任张树才教授,北京大学肿瘤医院石安辉副主任、和睦家肿瘤中心艾思田教授、毕铭华主任和乔旭柏主任参与了讨论,并回答了医才网记者的问题。

关键字:  MDT |  |  | 医才网 |  |  | 个体化治疗方案 

        在近日举办的“第25届全国肿瘤防治宣传周北京站-肺癌多学科名医义诊咨询媒体访谈”活动中,胸外科、肿瘤科、呼吸科、放疗科、病理科等肺癌多学科专家齐聚一堂,共同探讨MDT肺癌个体化治疗方案。首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益教授,北京胸科医院肿瘤科主任张树才教授,北京大学肿瘤医院石安辉副主任、和睦家肿瘤中心艾思田教授、毕铭华主任和乔旭柏主任参与了讨论,并回答了医才网记者的问题。

        各学科专家圆桌对话MDT

        支修益教授主持会议

        支修益教授首先介绍了国内肺癌相关情况。

        中国有3.15亿烟民,7.4亿人遭受二手烟暴露危害,吸烟指数大于400(每天吸烟超过20支,连续吸烟超过20年)的烟民就成为肺癌的高危人群。早诊早治,才能降低肺癌死亡率,中国癌症每年新增400多万人,其中肺癌患者80多万,每年肺癌死亡超过60万。胸透胸片可以发现肺癌,但不能降低死亡率,只有胸部CT可以早期发现早期肺癌,通过外科手术,机器人手术,可以大大降低死亡率。

        张树才教授参与MDT讨论

        张树才教授介绍了国内外肺癌治疗领域的异同。

        目前国内外肺癌治疗现状确实有些不同,但没有根本性的差异,肺癌治疗快速进展,综合治疗理念越来越强化,肺癌治疗其实是两大部分人群,一部分是驱动基因阳性人群,一部分是驱动基因阴性人群。驱动基因阳性是以靶向治疗为主的治疗模式,国内和国外的差异就是靶向药物的选择有不同,根本原则没有太大差异。国外NCCN指南,ASCO指南,或者欧盟的指南,把EGFR-TKI药物的一、二、三代药都列入指南,国内根据国内循证医学证据也做了相应的调整,没有国外那么密切,但慢慢与国外联系非常近了。国内与国外在靶向治疗方面的理念非常相似。

        对于驱动基因阴性最大的进展还是免疫治疗,国内比国外略微慢了一步,但这种慢只是在指南更新上,或者在治疗的循证医学证据快速进入临床使用方面,稍慢了一步。好多免疫治疗,包括一线单药的治疗,联合性治疗,在国外已经进入指南、目录,或者诊疗规范,国内这方面稍微慢一点。今年有了快速进展,包括免疫联合性治疗、一线的使用等,与国外接轨的时间越来越近。其他的治疗理念跟国外没有太大差异。

        EGFR突变是驱动基因阳性这部分人群最主要的组成人群,它占所有驱动基因阳性病人的60%以上,所有非小细胞肺癌,特别是肺腺癌,EGFR突变率相当高,而在欧美国家这种EGFR突变率比较低,亚裔人群可达50-60%,欧美国家10-15%,高的突变率确实预示EGFR-TKI药物有更好的应用效果和更广泛应用的人群。国内对一代药,如吉非替尼用了很多年,厄洛替尼也用了很多年,国内有个非常好的完全自主知识产权的药,埃克替尼,也在一代药上用的非常广泛,这给我们广大的EGFR突变人群提供更多的选择的机会,也已成为日常常规性的治疗手段了。在亚裔人群,特别是中国人群,高的突变率预示着EGFR-TKI药物应用范围会更广,给更多病人带来生存的获益和更好的治疗效果。

        石安辉教授参与MDT讨论

        石安辉教授介绍了MDT会诊以及放疗在癌症治疗中的作用。

        MDT起源于美国,国内开展的医院很多,有的流于形式,有的以病人为中心。MDT就是以某科医生牵头,外科医生,内科医生、放疗科医生、影像科医生,病理科医生、呼吸科医生等相关专业医生围绕一个病人,为他服务,给病人制定一个最佳的治疗方案。例如,术前新辅助放化疗,再做手术,还是先做手术,术后再放化疗,MDT团队讨论,最后制定适合每个患者的最佳治疗方案,这就是MDT以病人为中心。

        放疗是很专业的学科,与放射科不同,放射科是拍片子做诊断,放疗科是做治疗的,它与外科手术、内科化疗是癌症三大治疗手段之一,现在又有靶向治疗、免疫治疗了,变成5大治疗手段。治愈肺癌,主要靠外科和放疗,结合化疗、靶向和免疫。 早期的非小细胞肺癌,首选手术;对于不能手术的早期非小细胞肺癌患者,或者是怕手术风险的,首选做立体定向放射治疗(SBRT/SABR);对局部晚期的患者,患者没有脑转移、骨转移、肝、肾上腺等其他地方转移的话,对于这些患者,外科、内科、放疗一起讨论,给患者一个最佳治疗方案,有可能选择手术,有可能选择同步放化疗,对于这些患者是可以完全治愈的。对于IIIA期患者,30-35%的患者是完全可以治愈,长期活着的,IIIB期的患者同样有1/4是可以完全治愈长期生存的;VI期患者,全身到处转移,脑、骨、肝等转移,这时候由内科医生主导整个治疗过程,放疗在关键的时候配合内科医生,比如一些骨转移的患者,如果在内科治疗的基础上效果很好,再做一个局部的放疗,患者的无病生存期可以翻一倍甚至两倍,OS(生存率)能从18个月提高到40个月,这就是放疗的作用。早中晚期患者都是需要放疗的,但最终需要MDT团队一起讨论给患者制定最佳治疗方案。

        支修益教授介绍了国内MDT开展的情况,MDT说了很长时间,但做的不尽如人意,在很多地区还很薄弱,现在国家和各级管理部门,急推MDT。放疗在我国严重不足,大多数综合医院没有放疗,出现了合并并发症,中老年住院难、放疗难,是个突出问题,我国整体5年生存率低,跟放射资源的严重不足有密切关系。北京接近70家三甲医院,以放疗为主体的MDT都是需要大力发展的。外科和放疗科是局部治疗手段,如果能和全身治疗的药物手段相结合,就必须用MDT的方式。

        艾思田教授参与MDT讨论

        艾思田教授提出免疫治疗与化疗联合应用

        对于内科治疗,艾思田教授提出,肺癌有化疗、靶向治疗和免疫治疗,过去化疗主要用在晚期姑息的化疗,现在化疗也会用在术后的辅助治疗,放疗的同时做联合的放化疗,还有个特别重要的治疗手段就是靶向治疗,有些肿瘤是因为特定的肿瘤基因突变引起的,如果能查到这些基因突变的话,给药物就可以很快使疾病得到控制,这方面就需要和病理科密切合作,告诉我们这个肿瘤有没有驱动基因。过去五年最大进步就是免疫治疗,肿瘤细胞会产生一种蛋白,使我们的免疫系统失去识别能力,现在有抗体可以封闭这个蛋白,让我们的免疫系统重新能够识别,对于一些晚期肿瘤可以达到长期生存和控制。免疫治疗往往起效会比较慢,所以和化疗联合会快速起效,使疾病尽快得到控制,延长病人生存。

        支修益教授补充,靶向治疗一定要检测基因,如果没检测基因而盲目地进行靶向治疗不是真的靶向治疗。找到靶点后,应用靶向药物,才能有效控制肿瘤;如果没有靶点,应用靶向药物,既不能控制病情,还花了钱,反而害了病人。在医保政策下,不检测基因就应用靶向药物,如果真有效,医保也不能报销。这是经济学方面的因素。第二个方面是免疫治疗,免疫治疗已经走进中国的视野和市场,如果免疫治疗有了一定的表达度(TMB),高于50%如何治疗?小于50%,结合化疗、靶向、放疗的研究再做。我们也在推动新一代靶向药物、免疫治疗进医保,我国去年将17个抗癌药纳入医保,是很好的举措。希望刚刚在美国上市的药物,能更快进入中国医保。

        各学科专家共同探讨MDT肺癌个体化治疗方案

        毕铭华主任在谈及肺癌的诊断时说,国外和国内,都有肺癌筛查的标准,对于吸烟的人通过低剂量CT,对于不吸烟的,医生要询问其病史、家族史、职业暴露史、生活史,对于呼吸科医生是重要的信息。肺与外界相通,受环境影响非常重,包括室外和室内的空气污染。外周小结节可以通过超细的支气管镜进行诊断,超细支气管镜配超声小探头来做外周结节的诊断,超声支气管镜对于中心足够大的淋巴结进行诊断性的穿刺。

        各学科专家进行MDT肺癌诊断

        乔旭柏主任介绍了病理科在MDT中作用。对于肺癌患者,病理报告是他能拿到的最重要的诊断依据和标准,肺上有个小结节,早期诊断的时候,一个毛玻璃影,做了穿刺,是一个反应性特征的结节,是肺癌的早期变化,还是已经是很早期的肺癌,只能通过穿刺让病理科做诊断,如果病理诊断错误,对患者可能是灾难性的结果。如果是中心性的肺癌,小细胞癌,被病理科误诊成机体细胞样的鳞癌,在选择治疗方案上是千差万别的,小细胞癌对放疗非常敏感,鳞癌就是另外一种处理方式了。患者的生存、整个治疗会完全都不一样。早期筛查时,可以帮助患者确认结节的良恶性程度,在进展期可以帮助医生确定肿瘤的类型,生物学行为(淋巴结的累积、血管的侵犯、胸膜的侵犯),帮助医生判断肿瘤的预后,最重要的是根据肿瘤的类型判断用什么治疗手段是最合适的,如果用靶向药物,病理科来找突变的靶点在哪,用哪种药物最合适,包括免疫治疗,免疫治疗对有些人有效,有些人效果不太好,对治疗效果预期的判定,也是病理科告诉临床医生的,一份详实的病理报告是患者能拿到的最有用的治疗相关的资料。对于晚期的患者,可能失去了手术机会,患者出现大量胸水,可能会选择化疗、免疫治疗的手段,可以从胸水提取恶性肿瘤细胞,给患者提供更好的生存的时间和空间。

        各学科专家共同探讨MDT肺癌个体化治疗方案

        张树才教授在回答医才网问题“多学科团队如何为患者制定最佳治疗方案”时指出, MDT包括肿瘤治疗多学科诊断和治疗方面的协作,在诊断上,包括病理、内科、外科和影像科等多学科协作对于肺癌早期诊断是非常重要的。肺癌治疗是非常漫长和复杂的过程,一旦确诊后,经过外科、内科治疗,不同分期给予不同的治疗模式,这些治疗模式在癌症治疗过程中都会碰到,包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等。MDT体现在不同阶段,都可以给与病人不同的治疗选择,和不同学科专家参与的综合治疗模式。这种模式可以最大限度的给与病人最好的治疗效果,最长的生存时间。所以现在特别提倡MDT的治疗模式,特别是对于需要各学科协作的中晚期病人。某一单一学科都不能使病人的治疗达到最大化的获益。

        支修益教授补充说,癌症不同时其它学科,是需要多学科协作的,不同阶段,不同的病理类型,不同的转归,需要MDT。早期,外科手术为主,局部中晚期,外科、内科、放疗根据情况确认谁来牵头;晚期肯定是内科牵头,不断调整自己的角色,在MDT中发挥自己的作用。

        支修益教授就医才网的提问进行作答

        针对医才网提出的“影响肺癌手术方案决策的因素有哪些”,支修益教授指出,首先是病理类型,小细胞肺癌是先化疗再做手术,非小细胞肺癌要根据分期,根据病灶大小,有没有肺门淋巴结、综合淋巴结肺外转移,分为I期 II期 III期 VI期,每期又分成两个亚型,I期 II期 IIIA期的病人,是外科手术选择的适应症,IIIB期以外的不是外科手术选择,甚至IIIA期都要先辅助化疗,先辅助治疗,靶向也好,化疗也好,以后的免疫治疗也好。确定手术以后,根据他的临床类型,它的所在部位,中心型、周围型,我们决定它是做肺叶切除,楔形切除,亚肺段切除,支气管袖状切除还是全肺切除,第四,还取决于病人身体情况、心理状态、年龄、心肺功能状态、甚至有宗教因素,决定手术选择与否,第五,病人有哪些合并疾病,例如合并的糖尿病、高血压、心梗没控制好的时候,需要先治疗伴随的疾病。

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